Врачи в платной медицине часто получают за выручку с пациента. С точки зрения благополучия пациента это, мягко и очень корректно выражаясь, противоречит здравому смыслу.
Любой врач в условиях коммерческой медицины оказывается между Сциллой и Харибдой финансового и медицинского результата — или ножницы, или шпагат. Это неизбежный конфликт между тем, что нужно было помогать людям, — и коммерческими целями клиники.
Моим главным желанием было разделить мир медицины и продаж так, чтобы мои врачи думали только о медицинском аспекте. И одна из самых важных вещей, которую мы сделали, — это фиксированная цена лечения до результата.
То есть мы берём не за процесс и промежуточные операции, а за переход в целевое состояние.
Это значит сразу три очень интересных вывода:
- Окончательная цена называется сразу до лечения. Она не будет меняться от длительности лечения, возможных осложнений, ошибок, дополнительных процедур и так далее. Наша задача — всё это спрогнозировать.
- Мы даём очень долгую гарантию на результат. Например, на ряд сложных вмешательств — 5 лет, на более простые — 3 года.
- Эта гарантия — не цена «за ремонт» при гарантийном случае, а полноценное обслуживание все эти годы, включая профилактики.
То есть как вы покупаете сервер за 2 миллиона и платите ещё 1 миллион за поддержку на 3 года — так и у нас очень большая доля трат приходится на стабилизацию, обеспечение расходников и так далее.
Что самое удивительное, при таком подходе и высоких ценах нашего верхнего сегмента, получается иногда дешевле, чем в клиниках среднего сегмента. Не всегда, но сейчас объясню, в чём дело.
Как можно назвать цену до лечения
На этом ломается мозг практически всех врачей, которых мы берём в команду. Очень тяжело перестраиваться с модели «мне приводят пациента, я его лечу, пока лечится» к модели «я в полной мере отвечаю за результат».
Мы проводим диагностику (обычно это 1–2 приёма даже для очень масштабных вмешательств) и собираем все нужные данные. Для некоторых вмешательств эта процедура диагностики инвазивная. Обычная модель «диагностика по ходу лечения» проще и понятнее, и она применяется практически везде. Нам пришлось перестроиться так, чтобы протоколы позволяли собрать достаточно данных до начала основных работ.
Затем после диагностики мы составляем план лечения. Это график работ и их цена.
Наш договор с пациентом заключается следующим образом: он платит деньги за то, что мы приводим его в целевое состояние, если это принципиально возможно. Пациент платит за целостную услугу, не за её отдельные фрагменты и не за рабочий процесс, часы или расходники, а именно за результат.
Цена с этого момента больше не меняется никаким образом. Инфляция, изменение цен клиники, дополнительные процедуры, работа с рисками и осложнениями — всё это никак не влияет на цену. 1 приём это заняло или 10 приёмов — цена одинаковая. Во время операции случилось отторжение тканей — мы знаем, что такое возможно, и сделаем повторную операцию за счёт клиники.
Фактически это похоже на модель страхования: пациенты, которым повезло с тем, как их организм заживает, фактически платят чуть больше, но при этом имеют гарантию, что не понесут внезапно резко увеличившиеся расходы, если что-то пойдёт не так. Это потому что мы знаем статистику каждого типа вмешательств — мировую и свою внутриклиническую. Условно, в среднем любой качественный имплантат зуба не приживается с вероятностью 1%. Готовы ли вы заплатить на 1% больше и застраховать риск или же хотите сыграть в рулетку? Мы ответили на этот вопрос за всех пациентов: у нас дороже, но в цену входит вся работа с рисками.
Окончательность цены означает то, что пациента вообще никак не волнует, какие усилия затратил врач на работу с ним. Например, даже в банальном случае кариеса 2 класса (это стоит около 17–20 тысяч рублей для пациента без системных заболеваний) — абсолютно не важно, какая потребуется анестезия, сколько её будет нужно, будут ли нужны рентгеновские снимки, и если да — то сколько и какие.
Врач будет работать, используя все нужные ему ресурсы в нужном количестве. Ему не нужно будет думать про экономию расходников или какие-то ещё ограничения. Единственный критерий его работы — качество медицинского результата.
Качество медицинского результата
Система фиксации оплаты невозможна без ответственности за результат. Отсюда появляется ещё три вещи, которые не характерны для большинства клиник:
- Очень долгая гарантия.
- Обслуживание на протяжении большого срока.
- Научный подход к отслеживанию результативности врача.
Начну с последнего. У нас нет ни одного вмешательства без фиксации до — во время — после и тщательного логирования. Вплоть до видеопотока с операционного микроскопа, хотя чаще достаточно контрольных точек. Всё это уходит в кросс-ревью других врачей. Весь процесс выстроен так, что мы точно знаем, что результат будет отсмотрен как минимум ещё тремя специалистами внутри клиники. Ну и, конечно, учитывая гарантию, если что-то не так, пациент вернётся и мы будем подробно изучать, почему.
Эта модель не работает без продолжительной работы с пациентом после вмешательства, поэтому нужны все три компонента. Ни один из них не может существовать отдельно.
Как мы добиваемся продолжительной работы с пациентом
Обычно пациенты просто пропадают после получения помощи.
В обычной модели крайне редко врачи получают обратную связь по своим вмешательствам.
Пациент просто уходит и оставляет врача без данных.
В нашей модели с гарантией мы говорим следующее: пациент, вы получаете обслуживание и профилактику у нас без оплаты в течение такого-то периода. Если вы приходите вовремя, мы гарантируем, что берём на себя все возможные нештатные ситуации.
Пример — субтотальное протезирование, когда человеку перелечивают и/или меняют на имплантаты, например, 10 верхних и 8 нижних зубов, то есть фактически убирают все старые зубы и вживляют имплантаты. Это объёмное вмешательство, часто нужное пожилым людям. Оно применяется не очень часто, когда есть возможность спасти зубы — их лучше спасать. Но на этом примере очень удобно рассматривать, как работает наша гарантия.
Итак, после диагностики мы говорим следующее: пациент, вот годовой план лечения. Он стоит столько-то денег. Состоит он из терапии (лечения и санации), ортодонтии и хирургии. Мы показываем рендер вашего итогового состояния — конкретно как будет выглядеть ротовая полость. Это стоит вот столько денег. Оплачивать несколько раз — за терапию отдельно, за ортодонтию (если она есть), предоплата перед хирургией (там очень много подготовки) и последняя часть в конце хирургии, когда всё успешно. Цена фиксируется, если пациент следует плану по расписанию. Если посреди плана пропадает на полгода (так бывает после терапии) — увы, через эти полгода надо считать заново.
Затем, когда активная часть лечения заканчивается, начинается поддержка. В нашем примере это 5 лет следующих условий:
- 4 гигиены и профилактических осмотра в год бесплатно.
- Любое нужное количество контрольных снимков бесплатно (вообще-то они нужны больше нам по условиям гарантии, нежели самому пациенту).
- При любых осложнениях — лечение бесплатно, если пациент посещал профилактические осмотры плюс-минус по графику.
- Если там усаживается десна (это не входит в целевую область, но это легко диагностировать вовремя), мы делаем пересадку мягких тканей за минимальную цену с минимальной инвазивностью, если пациент захочет. При поздней диагностике там увеличивается объём лечения и цена соответственно.
Какие могут быть осложнения в таких и подобных случаях?
Нарушение герметичности коронки, поставившее под вопрос сохранность зуба
Самый частый случай подходов — разгерметизация коронки, вероятность около 4–5% на 16 зубов. Коронка может быть повреждена в результате какого-то механического нефизиологического воздействия (например, пациент получил по зубам хоккейной клюшкой, открыл пиво зубами, перекусил кабель на спор и так далее — всё это было), либо из-за нарушения адгезии. Проще говоря, через 3 года полимерный клей, на котором держится коронка, может деградировать. Не должен, но в ряде случаев может. Ещё в самой керамике могут быть внутренние напряжения из-за нагрузок и температурных градиентов, которые годы спустя выльются в то, что кусочек отколется. Обычные зубы стачиваются, если их годами сжимать и скрипеть ими ночью, а керамические коронки накапливают напряжение.
Если коронка разгерметизировалась недавно, лечение очень простое. Мы её снимаем, обеззараживаем очаг инфекции и возвращаем всё обратно в исходное состояние. Очень быстро, никаких рисков, никаких проблем, дёшево.
Заметили вовремя
Заменили коронку
Если коронка разгерметизировалась больше 4 месяцев назад, там будет обширный очаг разрушения. Грозит это чем угодно вплоть до нескольких операций. Но даже в простом случае это обширное вмешательство и долгие дорогие инвазивные работы.
Если мы даём гарантию, мы бы хотели видеть проблемные случаи сразу, а не спустя год, поэтому это работает так. Нарушение адгезии (напомню, крайне маловероятное) возможно с 1 по 4-й год, на пятый уже маловероятно, поэтому, да, такой срок.
Что за обслуживание на протяжении этого срока
Банальная задача: нужно поставить имплантат на место потерянного зуба.
Казалось бы, надо взять и поставить. Но нет, тут вопросов больше одного.
Пациент платит фиксированную сумму.
Туда входит:
- Правильная архитектура. Хирург оценивает состояние пациента и выбирает тот имплантат, который подходит для ситуации. Они имеют разный дизайн — некоторые формы подходят для немедленной имплантации, некоторые — лучше работают при сахарном диабете, некоторые учитывают ещё ряд особенностей пациента. Форма, материал, обработка поверхности — это медицинский выбор.
- Выбор делается только из лучших на рынке решений. То есть у хирурга просто не должно быть варианта поставить дешёвый имплантат.
И вот тут мы подходим ко второй особенности с имплантатами. Казалось бы, это просто винт в челюсть. Ладно, если у пациента осложнённая ситуация — можно взять более хитрый винт. Но нет. В них важно обслуживание. А важно оно для трёх базовых ситуаций.
Во-первых, имплантат должен быть совместим со всеми медицинскими системами, которые используются в клинике. Например, для установки через навигационный шаблон (а мы делаем только так, это очень повышает точность и снижает риски) нужны специальные втулки-порты и фрезы с ограничителями. У нормальных имплантатов они входят в наборы и поставляются вместе с винтом.
Навигационный шаблон
Перелом имплантата
Во-вторых, нужен ЗИП. Имплантат может сломаться, например, переломится внутренняя резьба, где коронка крепится к слоту в имплантате. Нужен набор для извлечения фрагментов винта изнутри и новый винт. Если такой винт есть в клинике или у поставщика — всё очень просто и быстро. Если его нет — приехали, надо оперироваться. Иногда дважды. Этот винт стоит 500–2000 рублей условно, но он должен быть в клинике на протяжении 20 лет после операции.
Витки резьбы имплантатов, не покрытые костной тканью, в норме их не должно быть видно
В-третьих, через эти 20 лет пациент захочет закрепить на этом же имплантате что-то другое.
Например, был один заменённый зуб, потом пациент дожил до 75 лет и захотел запротезироваться субтотально. Имплантат как винт в челюсти будет нужен нам как одна из точек опоры. Мы снимем коронку и супраструктуры и поставим новое крепление, на которое встанет всё остальное. Ну если у нас есть такое крепление, — напоминаю, через 20 лет после операции.
То есть сам по себе титановый винт в наборе за 1 тысячу рублей и 20 тысяч рублей может быть абсолютно идентичен по качеству. Но винт ИП Пупкина не будет поддерживаться оборудованием клиник, по нему не будет базы знаний, он не будет входить в софт для моделирования операций, и если вдруг ИП Пупкин закроется, то мы никогда больше не достанем для него комплектующие.
С другой стороны, винт в наборе за 20 тысяч будет покрыт гарантией и по нему будут производиться компоненты ещё очень долго. Даже если производитель закроется, будет преемственность — при миллионах имплантаций по миру патенты будут выкуплены и по ним будут делаться новые комплектующие бывшим конкурентом. Ну или в самом крайнем случае подтянутся китайские производители с аналогами, превосходящими оригинал.
А вот такие снимки нам могут прислать пациенты, с опасением, что выпал имплантат. В действительности, это повреждение ремонтопригодной супраструктуры имплантата. Сам он на месте.
Итого
Нам немного тяжело конкурировать с теми, кто делает имплантацию за 50 тысяч рублей, например. Потому что пациент вряд ли способен посчитать окончательную стоимость с учётом всех рисков, всех дополнительных приёмов, всех контрольных снимков и так далее. Я очень хорошо понял разницу, когда мы закупали компьютеры для клиники: самосбор выглядел соблазнительно дешёвым, но нам надо, чтобы всё работало — и если выйдет из строя, кто-то приехал, что-то сделал и оно просто продолжило работать. А не так, что мы мечемся по рынку в попытках найти комплектующие. В медицинском оборудовании ещё более интересно — с началом санкций нам пришлось снимать часть аппаратов с рам с обвесом (портами для газа, транспортировочными колёсами и так далее), чтобы они влезли в самолёт. Так вот, даже если одна пневматическая линия там не родная, это требует отдельной инженерной квалификации в клинике — или дублирования оборудования.
Пациентов, которым обещают сладкую цену, на каждом шагу может ждать сюрприз, начиная с того, что нужно доплатить за обследования (а об этом сразу не сказали) и заканчивая тем, что при осложнениях он будет лечиться за свой счёт существенно дороже, чем планировали. Совокупные затраты за 5 лет тоже часто не в зоне их внимания.
Это одна из причин, почему мы работаем в дорогом сегменте, — пациенты знают, что платят за качество. И, как это ни странно, если смотреть на итоговые затраты за 5 лет, совокупно они часто ниже, чем то, что делают аджайл-клиники.
Модель не совсем просто ложится на реальный мир — есть много сложных юридических моментов, моментов операций с высокими рисками (от 30% и выше), сценарных планов лечения и так далее, грейдов для пациентов с анамнезами разной сложности (например, с системными заболеваниями) — но она покрывает большую часть сценариев пациентов.
С медицинской же точки зрения мы пришли к тому, как должна выглядеть медицина глазами врача. Ни один врач не хочет именно объёмно лечить пациента: это уже само по себе должно быть крайним случаем. Врач должен в первую очередь заниматься профилактикой либо — минимальными вмешательствами после регулярной диагностики, пока проблемы не стали серьёзными. Заработок врача должен формироваться не из того, сколько он налечил, а из того, от чего он уберёг. Собственно, это же, вероятно, относится к полиции и работе системных администраторов, хотя ни в том ни в другом я не разбираюсь так, как в своей области медицины.
Но наша модель уже работает, она коммерчески успешна, и пациенты высокого ценового сегмента реально готовы платить за то, что в их жизни не произойдёт ничего неприятного в будущем. Раньше такой профилактический подход касался в общей медицине по большей части онкологий в пожилом возрасте (которые в большинстве отлично лечатся при своевременной, то есть регулярной диагностике), сейчас — даже стоматологии, где, казалось бы, так много запасных зубов, если что.
Как врач я, конечно, горжусь своими медицинскими случаями. Но если оценивать ситуацию системно, возможно, наш самый большой вклад в медицину страны — как раз в построении этой модели оплаты, где пациент точно знает заранее, сколько стоит его здоровье.
