Реформа российской системы здравоохранения напрашивалась давно. Ещё с 2014 года (а скорее всего, и раньше) предлагается взять хороший опыт из других мировых систем и использовать в нашей.
Первое и главное — уход от лечения к профилактике. Это, например, оплата фонда ОМС не по количеству процедур, а по количеству людей в районе и качества их здоровья. То есть платить не за то, что вы пришли к врачу, а за то, что вам не понадобилось обращаться с чем-то серьёзным. Это означает переход к профилактике через регулярные осмотры, снижение отчислений для тех, кто ходит в спортзал, и так далее.
Что гораздо важнее, наша медицинская система всё ещё не процессная и не научно обоснованная в достаточном плане. Люди не доверяют врачам по многим причинам, а врачи не создают систему, которая хоть как-то даст понять, что они всё делают правильно. Платная медицина давно уже стала рынком маркетинга, а не медицины, а ОМС/ДМС во многом так и остались областью ремесла, передающегося от отца к сыну, а не консолидированного знания сообщества.
Когда мы создавали свою сеть клиник, то положили в основу хардкорный научный подход со сбором статистики случаев, кросс-ревью врачей и кучей технологичных игрушек. Да, поначалу к нам шли за игрушками, но сейчас я могу сказать, что процессы оказались гораздо важнее.
После ковида я перестал надеяться, что здравоохранение как система резко выздоровеет, поэтому хочу поделиться опытом, перестать ныть и начать делать конкретные шаги, чтобы такая система появилась в платной медицине чуть более глобально, чем только у нас.
Что не так с финансированием медицины
Есть три модели того, откуда берутся деньги:
- Вы можете платить примерно 80 тысяч рублей в год за ОМС (не все даже подозревают, что платят плюс-минус эту сумму, зависящую от оклада).
- Вы можете платить или не платить за ДМС, а по ОМС получать только жизненно важные услуги. В некоторых странах фактически есть только ДМС, но разных уровней — от простого к королевскому.
- И вы можете платить за каждое вмешательство непосредственно клинике (платная модель).
Вот хорошее объяснение, чем каждая модель хороша или плоха, из документа 2014 года «Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения»:
Как правило, какая-то одна модель в изолированном виде встречается редко, поскольку каждый из подходов обладает фатальными недостатками.
В России часто говорят о длительном недофинансировании социальной структуры (ОМС-клиники и, в частности, инфекционное звено). Обычно показатель этого — качество и количество кадров, доступность препаратов, резерв на случай какой-нибудь эпидемии. Возможно, вы живёте в сытой Москве и не понимаете, что такое 9-процентная смертность от того, что аппендицит вырезает фельдшер в посёлке вдали от цивилизации (мировой стандарт около 0 %), либо вас никогда не интубировал гинеколог при ковиде. Ну или вы просто не пробовали достать какой-нибудь препарат не 90-х годов патентования вдали от города-миллионника.
Проверить качество системы здравоохранения в современном мире достаточно просто: нужно смотреть на показатель средней продолжительности жизни. Мы здесь только догоняем Европу и отстали очень сильно.
На самом деле всё чуть сложнее: правильно смотреть на показатель ожидаемой продолжительности жизни (например, японцы стали куда меньше рожать, и от этого их средняя продолжительность жизни выросла) и ещё правильнее — на показатель ожидаемой продолжительности жизни при достаточном её качестве (это когда вы умираете здоровыми, а не после пяти лет боли и мучений).
Второй показатель качества социальной системы — это эффективность на каждый вложенный рубль. Можно ли получить тот же результат за меньшие деньги? Можно ли получить результат на 10 % хуже, сэкономив 35 %? Если можно повысить результат вложениями, то как ими эффективнее распорядиться? Кроме всего прочего, отсюда растут редкие правила, встречающиеся в мировом опыте, вроде «после этого редкого заболевания восстанавливаем один глаз по ОМС, а второй — только платно, потому что разница между одним и двумя глазами несильно сказывается на недополученном ВВП».
Третий показатель — это гуманность. Если считать человеческую жизнь по экономическим показателям (всё тот же недопроизведённый ВВП), то могут закрасться мысли о том, что не нужно помогать ряду категорий граждан вообще. Обычно всё же принято помогать или хотя бы говорить, что принято помогать.
Пока просто запомните это и давайте перейдём к следующему тезису.
Нет фокуса на профилактике
Особенность российской медицины — оплата за пролеченного больного. В принципе нет ни одного механизма, который награждал бы учреждения за профилактическую медицину и за системное снижение заболеваний в регионе. Выгоднее всего лечить пациента, причём как в ОМС-системе, так и в платной медицине. Только в верхних ценовых сегментах удаётся как-то объяснить пациенту, что профилактика обходится как минимум лучше и дешевле, чем последующее лечение, но обычно это случается после какого-то тяжёлого случая, когда пациент уже на своём опыте понял, что лучше второй раз похожего не допускать. Предполагалось, что конкуренция приведёт к тому, что появятся клиники, занимающие семейную нишу: врачи, отслеживающие здоровье всей семьи, заранее снимающие проблемы и их причины и постоянно мониторящие здоровье своих клиентов. Они действительно появились, но давайте будем честными: вы верите, что чекапы и мониторинг настроила существенная доля населения?
То, где можно выиграть в ожидаемой продолжительности жизни, — это в первую очередь доступность лекарств, оборудования и кадров в разных точках страны, а сразу затем — профилактика. Без нормально работающей системы профилактической медицины мы будем отставать на несколько лет продолжительности жизни от стран с этим работающим звеном.
Культура пациентов
Следующая вещь касается того, как пациенты привыкли воспринимать врача. Здесь три базовые вещи:
— Лечение в аптеке.
— Культура «Лечи меня, пёс!».
— И недоверие к врачу.
Лечение в аптеке выглядит очень просто: это когда пациент сам себе прописывает антибиотики или что-нибудь ещё рецептурное, сам покупает и сам пьёт. Можно назвать это новой народной медициной больших городов: если раньше нужно было сходить к кривой бабке и попить мочу в полнолуние, то теперь точно так же работает лечение, которое лет пять назад помогло соседу.
Феномен «Лечи меня, пёс!» — это то, как пациенты относятся к врачу. Предполагается, что они поломались, а врач обязан их отремонтировать. Причём это обязанность врача, и он буквально должен это пациенту. Отсюда вызовы скорой по любым поводам, отсюда постоянные жалобы на действия врачей, когда они выписали не то или слишком мало. Отсюда и непонимание, что врач не просто «чинит» доставленный организм, а требует соблюдения каких-то поведенческих правил вроде «Я продолжу бухать, а ты меня прокапай, тыжврач!» или «Да я всего пять конфеток съела, что с них будет?»
Ну и на сладкое у нас — недоверие к врачу.
Недоверие к врачу
Мы уже много раз разбирали на конкретных примерах, где и как формируется недоверие к врачу. Если в детстве вам, может быть, казалось, что дяденька или тётенька врач точно во всём разберётся и всё поправит, то с возрастом должно было прийти понимание, что эти люди могут:
- Причинить вам боль или унизить вас без особой причины (скорее это наследие советской карательной медицины, эффективной в спасении жизней, но оставляющей пациента в нестабильном психическом состоянии).
- Назначить вам фуфломицин, потому что у них план продаж в аптеке.
- Назначить вам другой фуфломицин, потому что на последней конференции производитель возил их в Сочи и очень убедительно эмоционально рассказывал про помощь выше чем в 17–19 % случаев.
- Недодиагностировать ваш случай, потому что вас много, а врач — один.
- Назначить вам ненужные процедуры или методы диагностики, потому что есть план продаж клиники.
- Испортить вам здоровье или своим бездействием допустить это, потому что поздний случай тянет на большую сумму.
- Растягивать ваше лечение, потому что лучший пациент для действующей системы — хронический.
- Не поделиться с вами данными с приёма и обследования либо затруднить получение этих данных, чтобы вы не обратились за вторым мнением.
- Просто оказаться некомпетентным или по-молодости, или по факту обучения в 70-х без повышения квалификации, или потому, что вы лечитесь в поселковой больнице, и по умолчанию считается, что городские методы лечения не заслуживают упоминания.
В общем, врачу есть много причин не доверять, и, увы, они обоснованы.
Что сейчас поменялось
В этом месте я перестаю ныть и начинаю рассказывать о своих наблюдениях и планах.
Поменялись две вещи: культура открытых данных и отношение к профилактике.
Большую часть недоверия к врачу можно убрать тем, что пациент сможет раскрывать результаты своего лечения сообществу. В некоторых западных странах это работает через сообщества пациентов, которые кооперируются между собой, в других — через научную систему больниц, которые, подписав кучу NDA, меняются данными для сбора статистики и поиска закономерностей (фактически набирают бигдату на будущее и соединяются для ускорения изучения разных подходов в настоящем).
До февраля мы начинали экспериментировать с системой, своего рода ассоциацией стоматологов здорового человека, в которой подобная научная система действовала внутри, плюс любой пациент всегда мог бы открыть свои данные для получения второго и третьего мнения с рынка или от участника ассоциации. Принцип тут очень простой: медицина — это не искусство, а ремесло. Процесс состоит из трёх этапов: диагностики, выбора метода и исполнения. Исполнение в России делается традиционно хорошо или нормально. Диагностика — скорее нормально или удовлетворительно. Выбор метода — отвратительно. Каждый медицинский случай требует численной оценки, какой метод в руках какого врача (по его мануальным навыкам и обучению) будет наиболее эффективен для данного пациента. Сначала нужно ответить на вопрос, какие методы дадут хорошие исходы и сколько каждый будет стоить (и насколько он вообще доступен). Затем — кто это может исполнить и какой результирующий шанс успеха в руках каждого из врачей. Затем выбрать оптимальное для пациента сочетание (обычно речь идёт про удвоение суммы за снижение рисков на каждый процентный пункт). Этот выбор должен делаться и внутри каждой клиники, и внутри всей системы в целом, что соответствует той биоэтике, которой мы придерживаемся.
Мы уже открываем все данные пациенту (документы, результаты анализов и обследований, карточку, фотопротоколы приёма до, после и в процессе). Наш сервис удалённых консультаций «я сделал КТ, сижу в США, посмотрите, надо ли ехать» фактически уже был вторым мнением. Наша сеть контактов и наши кросс-ревью других врачей и внутренние ревью давали возможность посоветовать кейс и исполнение в другой стране или другом городе. Мы попытались собрать всё это в медицинское сообщество и сделать его научно управляемым, то есть не с демократической экосистемой, а экспертной, где голос в кросс-ревью зависит от вклада в развитие медицины и науки по отраслям. Мы дошли до того, что могли ревьюить качество лечения в региональных клиниках, и проранжировали сами несколько их десятков (с их согласия), чтобы понимать, куда отправлять пациентов.
Мне кажется, что эту систему нужно докрутить. У нас нет задачи изменить всю систему, мы просто покажем, как можно работать в верхнем сегменте, и постараемся зайти в средний, чтобы доверие пациента стало главной ценностью.
Второе изменение — после ковида мир стал готов к профилактике. По крайней мере, наш ценовой сегмент — точно. Наш принцип: врач должен предотвращать. Не делать мегасложную конструкцию с опорой на скуловые кости и нос, скрафтить её из титана и потом ездить по конференциям, а приложить все эти же усилия, рассказывая человеку, как надо было чистить зубы, чтобы их всех не лишиться.
В ковид пациенты поняли, что здоровье — это суперважный фактор их личного успеха. И поняли, что врачи их не особо-то и спасут. Поняли, что лежать на койке один-два месяца — не вариант. Мы видим ощутимый рост профилактических приёмов до марта 2022-го. Только в клинике на Таганской профилактика с 1,8 % услуг выросла до 7,5 % при том, что у нас не снизился процент появления новой клиентской базы. Мы видим, что взрослые инвестируют деньги в своих детей: это раннее лечение, это ортодонтические вмешательства, это гигиена.
Следующая вещь — это то, что люди живут дольше. Тренд следующих 20 лет — накопление опыта и работа консультантом в старости, когда качество принятия решения крайне важно. Сейчас фактически самые умные и опытные люди просто умирают. Медицина продлила им жизнь примерно на 10 лет, а изменение общего характера работы требует уже не физического труда, а творческого и интеллектуального. Соответственно как можно дольше оставаться дееспособным и с качественной жизнью — это ещё и прямая инвестиция в свой заработок. Глупо умирать, не поменяв мир.
Более простой приземлённый пример — кариес можно вообще не лечить. Это поведенческое заболевание, вызванное исключительно ленью или непониманием гигиены. В Дании интенсивность распространения кариеса — от 0 до 1,1%. В России — от 4,5-6,5% до 7,5% (например, в арктических регионах). Угадайте, где детей учат чистить зубы в школе и где есть госсистема профилактики.
Точно так же можно мыслить про многие другие заболевания и состояния. Примерно в эту область сдвигается фокус современной медицины.
В общем, я просто хотел сказать, что мы хотим менять текущую ситуацию и примерно понимаем, как это делать в коммерческом сегменте медицины. Мы уже пару раз пытались понять, как это делать с господдержкой, но, увы, рационального решения так и не вышло. Разумеется, я бы очень хотел услышать коллег по стоматологии и прогрессивной медицине (научно обоснованной) и пригласить их поменяться опытом. Кажется, нам нужен будет центр ИТ-компетенций для медицины, потому что без нормальной работы с данными это всё пойдёт с трудом. А каждая отдельная сеть клиник такого не потянет.
Пожалуйста, расскажите в комментариях, что вы думаете, или приходите в личку в Телеграм.
